WKtHc. Kardiyoloji Uzmanı Dr. Murat Şener, stent uygulamasıyla ilgili merak edilen soruları Stent nedir? Stentler boru şeklinde tel bir örgüdür. Her marka stendin kendine has bir deseni bulunuyor. Stendin şeklinin boru şeklinde olmasının nedeni; damarların da boru şeklinde olması ve stendin damarın içine gömülecek şekilde yerleştirilmesinden kaynaklanıyor. 2. Yağlı, sulu stent çeşitleri var mıdır? Halk arasında yağlı ya da sulu stent olarak adlandırılan stentler aslında ilaçlı stenttir. Yağlı ya da sulu stent olarak tanımlanan stent türleri bulunmuyor, halk arasında böyle yanlış isimlendirmeler olabiliyor. Şu anda; metal stent, ilaçlı stent, eriyebilen stent ve yama greft stent olmak üzere 4 çeşit stent kullanılıyor. 3. Stentlerin çeşitleri neye göre ayrılıyor? Metal stent, metal telden yapılmış bir tel örgüden oluşuyor. İlaçlı stentlerde ise, metal telin üzerinde özel bir ilaç bulunuyor. Bu ilaçlı stent takıldıktan sonra telin üzerindeki ilaç yavaş yavaş dokuya salınmaya başlıyor ve buradaki dokuya etki yaparak stentin içerisinde daralma veya tıkanıklık olmasını engelliyor. Eriyen stent ise, metalden değil de eriyebilen bir maddeden yapılıyor. Metal örgünün etrafının özel bir madde ile kaplanarak yapılmasına da yama stent Hangi stent çeşidi ne zaman kullanılıyor? Bu stentlerin her biri farklı durumlarda kullanılıyor. Düz metal stentler, çapı büyük damarlarda veya darlık kısa ise kullanılıyor. İlaçlı stentleri ise daha ince damarlarda ve uzun bir darlık varsa tercih ediliyor. Eriyebilen stentler henüz kullanıma yeni girdi. Özellikle tıkanıklığın olduğu bölgeye ileriki dönemlerde bypass bağlantısı yapılacaksa kullanılıyor. Yama stentler ise, damarda yırtık olduğunda damardan dışarı kan akmasını engellemek amacıyla genelde acil durumlarda uygulanıyor. 5. Balon uygulaması nasıl yapılıyor? Stent veya balon patlatmak aslında yanlış bir tanımlama. Balon damarın içinde yaklaşık 10 saniye kadar şişirildikten sonra indiriliyor ve damardan dışarı çıkartılıyor. Yani damarda balon patlatılmıyor, sadece şişirilip indirilmiş oluyor. Bu işlemle damarda açıklık sağlanıyor. Damar açma işleminde ilk olarak sadece balonlar kullanılıyordu. Bu sayede damarda açıklık sağlanıyordu. Daha sonra stentler geliştirildiğinde balon işleminden sonra stentlerin takılması ile damarın tekrar tıkanma olasılığının daha az olduğu görüldü ve stentler yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Daha sonra da ilaçlı stentler geliştirildi ve ilaçlı stentler ile damarın tekrar tıkanma olasılığının çok daha azaldığı görüldü. Şu an sıklıkla ilaçlı stentler Her damara ilaçlı stent takılıyor mu? İlaçlı stent her damara takılmıyor. Bunun en önemli sebebi stent takıldıktan sonra bir süre kan sulandırıcı ilaçların kullanılmasının gerekmesi. Eğer ilaçlar kesilirse stent içinde ani pıhtı oluşması ve kalp krizi geçirme riski gündeme geliyor. Bu yüzden düz metal stentlerde en az 1 ay, ilaçlı stentlerde 1 yıl kan sulandırıcı ilaç kullanmak gerekiyor. Eğer hastaya yakın zamanda başka bir hastalık için ameliyat yapılması planlanıyorsa düz metal stent takmak gerekiyor. Aksi halde ameliyat 1 sene ertelenmek zorunda kalıyor. Bununla birlikte eğer tıkanık olan damar çok genişse ve darlık çok kısaysa ilaçlı ya da metal stent arasında tıkanma olasılığı açısından çok fark bulunmuyor. Bu yüzden bu gibi durumlarda da düz metal stent tercih edilebiliyor. 7. Stent nasıl takılıyor? Stentler bir balonun üzerine büzüştürülmüş olarak hazır bir kutuda bulunuyor. Bu stentler hastanın damar yolundan gönderilerek darlığın olduğu yere getiriliyor. Burada stentin içindeki balon şişiriliyor. Stent balonla birlikte açılıyor ve damarın duvarına gömülüyor. Daha sonra balon indiriliyor ve stent burada açılmış bir şekilde kalıyor. Daha sonra da balon vücuttan Stent takıldıktan sonra yerinden oynar mı? Stent damarın içine gömüldükten sonra ömür boyu burada kalıyor ve kesinlikle yerinden oynamıyor ya da kalmıyor. Hasta ne yaparsa yapsın stendi yerinden oynatması mümkün olmuyor. 9. Stent tıkanırsa yerine yenisi takılabilir mi? Stent yerleştirildikten bir süre sonra stentin iç doku ile kaplanıyor ve kanla teması kayboluyor. Bu süre genelde düz metal stentler için 1 ay, ilaçlı stentler için 6 ay ile 1 yıl arasında tamamlanıyor. Bu doku kaplandığında hastanın kan sulandırıcı ilaç kullanımı başka bir operasyon için geçici bir süre kesilebiliyor. Stentin bir ömrü bulunmuyor, hasta kendine iyi baktığı ve doktorunun tavsiyelerini uyguladığı sürece ömür boyu tıkanmadan durabiliyor. Stentler tıkandığında ise içlerine tekrar stent Stent her damara takılır mı? Stentler her damara takılamıyor. Bazen damar stent için uygun olmayabiliyor. Bu damar önemli bir damar ise bypass kararı verilebiliyor. Bu kararı doktorun ayrıntılı muayene sonrasında vermesi gerekiyor. Safra Kanalı Malign Tümörleri Safra kanalının primer malign tümörleri karaciğer içi intrahepatik ve karaciğer dışı ekstrahepatik safra yolları boyunca görülebilir. Vakaların %60-80’i sağ ve sol ekstrahepatik kanalların birleşim yerinde görülürler. Bu tümörler genellikle tüm safra kanalını sararak safra kanalının tıkanmasına yol açarlar. Kadın ve erkek eşit sıklıkta etkilenirler. Tümörler 20-80 yaşlan arasında herhangi bir zamanda görülse de sıklığı yaşla birlikte artar ve 60 yaştan sonra en sıktır. Primer sklerozan kolanjit, safra yolu kistleri ve safra taşları gibi birçok hastalık bugüne kadar safra yolu kanserleri ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalıkların temel özellikleri biliyer staz safra akımında güçlük, infeksiyon ve safra taşı varlığıdır. Safra yolu ile barsak arasındaki anastomozların da safra yolu kanser riskini artırdığı bilinmektedir. Transduodenal sfinkteroplasti ve koledokoduodenostomi anastamozlarındaki risk artışının hepatikojejenostomilerden daha fazla olduğu saptanmıştır. Genellikle kanser gelişimi ile hastalığa maruz kalınan zaman arasında bir ilişki vardır ancak primer sklerozan kolanjitli hastalarda zamandan bağımsız olarak kanser gelişimi olabilmektedir. Evreleme ve Klasifikasyon Malign biliyer tümörlerin çoğu hepatik ya da koledok kanalında yerleşmiş adenokanserlerdir. Asellüler tümörler yeterli biopsiler alınmamışsa yanlışlıkla benign striktürler ya da sklerozan kolanjitle karıştırılabilir. Metastazlar ilk olarak karaciğere ve hiler lenf bezlerine olur. Prezentasyon anında metastazlara sık rastlanmazsa da tümör sıklıkla portal ven yada hepatik artere atlamıştır. Yerleşim yerine göre; intrahepatik karaciğer içi, perihiler karaciğer önü ve distal alt safra yolları olarak sınıflandırılır. Evreleme TNM sistemine göre yapılır. Evre IA’da tümör safra kanalında sınırlı, IB’de safra kanalı çevresindeki dokulara invazyon ilerleme vardır, IIA’da lenf nodu yayılımı olmadan lokal olarak ilerlemiş bir tümör söz konusudur, IIB’de buna lenf nodu yayılımı da eklenir. Evre III tümör çıkarılamayacak kadar lokal olarak ilerlemiştir, evre IV tümörlerde ise uzak organ yayılımları söz konusudur. BELİRTİLERİ Hastalık tedrici olarak sarılık ve kaşıntının başlamasıyla ortaya çıkar. Titreme, ateş ve kolik ağrı olabilir. Sağ üst kadranda, derinde bir rahatsızlık hissi dışında hasta kendini iyi hisseder. Bilirübinüri başlangıçtan beri mevcuttur, açık renkli dışkı genellikle vardır. İştahsızlık ve kilo kaybı zamanla sinsice gelişir. Sarılık en bariz klinik bulgudur. Tümör koledok kanalına sınırlı ise safra kesesi distan-dü olabilir ve sağ üst kadranda ele gelebilir. Hepatik yada sistik kanalda tümörü olan hastalarda palpabl safra kesesi gelişmez. Hepatomegaliye sık rastlanır. Tıkanma tedavi edilmezse, karaciğer sirotik hale gelebilir. Splenomegali, assit ya da kanayan varisler sekonder belirtiler olabilir. TANI Kanal sıklıkla tam tıkandığından serum bilirübini genellikle 15 mg/dL’nin üstündedir. Serum alkalen fosfataz, lösin aminopeptidaz ve 5′-nükleotidaz da artmıştır. Safra vakaların çoğunda steril olduğundan ateş ve lökositoza sık rastlanmaz. Dışkıda gizli kan bulunabilir. Yukarı gastrointestinal sistem serileri bazen duodenumun tümör tarafından dıştan itildiğini gösterir. Ultrasonografi yada CT taramaları genellikle genişlemiş intrahepatik kanalları ortaya koyar. THC Transhepatik Kolanjiografi ya da ERCP Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi lezyonu iyice ortaya koyar ve bütün vakalarda endikedir. Safra kanalının proksimal hepatik tarafında kanalın anatomisini daha iyi gösterdiğinden THC, distal koledok incelenmesinde ise RRCP daha değerlidir. Hilus anatomisinin ve tümörün sekonder olarak hepatik arter ya da portal veni tutup tutmadığını veya karaciğere metastaz yapıp yapmadığının belirlenmesinde yardımcı olmak için ameliyattan önce selektif anjiografi de yapılabilir. AYIRICI TANI Ayırıcı teşhiste ekstra yada intrahepatik kolestatik sarılık yapan diğer nedenler dikkate alınmalıdır. Koledok taşı kısmi tıkanma epizodları, ağrı ve kolanjitle karakterizedir, bu malign tıkanmadaki sürekli sarılıkla zıtlık teşkil eder. Bilirübin seviyeleri genellikle 10 mg/dL’nin altındadır. Oysa neoplastik tıkanmada bilirübin seviyeleri hemen daima 10 mg/dL’yi aşar ve genellikle 15 mg/dL’den yüksektir. Kesenin dilatasyonu koledok kanalının distal kısmındaki tümörlerde oluşabilir, fakat taşa bağlı tıkanmayla olması nadirdir. Genişlemiş bir safra kesesiyle tıkanma sarılığın kombinasyonu genellikle tümöre bağlıdır. Safra kesesi hissedilmiyorsa primer bilier siroz, ilaca bağlı sarılık, kronik aktif hepatit, metastatik. karaciğer kanseri ve koledok taşı ihtimali elimine edilmelidir. Genel olarak iki haftadan uzun süredir kolestatik sarılığı olan ve teşhisi kesinleşmeyen her hastada THC yada ERCP yapılmalıdır. Geçirilmiş safra ameliyatı anamnezi olmaksızın safra kanalı stenozu bulgusu neoplazma için hemen hemen çok önemli bir uyarıcıdır. TEDAVİ Sanlık erkenden ortaya çıkar fakat tümör genellikle komşu yapıları tuttuğundan yada uzak metastaz yaptığından cerrahi tedavi sıklıkla mümkün değildir. İnoperabilite kriterleri şunlardır Karaciğer parenkimine yada hilusa yayılım, Portal ven yada lober dallarının her ikisine direkt yayılma; Her iki safra kanalına ilk bifurkasyonun arkasında direkt yayılma; Genel durumun bozuk olması. Rezektabilitenin değerlendirilmesi anjiogram ve transhepatik kolanjiogram bulgularına göre yapılmalıdır. Rezeke edilemeyen tümörü olan hastalar radyolojik kontrol altında transhepatik olarak safra kanalına sokulan bir tüple palyatif olarak tedavi edilebilir. Tüp, tümörün üstünde ve altındaki deliklerden safranın duodenuma akışını yeniden sağlayacak, tıkanıklığı giderecek şekilde yerleştirilir. Vakaların çoğunda tümörün çıkarılması, yada palyasyon sağlaması amacıyla laparo-tomi endikedir. Ameliyatta safra kanalıyla, komşu portal ven ve hepatik arterin dıştan muayenesiyle tümörün yan boyutları belirlenmelidir. Ameliyat öncesinde safrayı drene etmek ve serum bilirübin seviyesini düşürmek için transhepatik katater konulmasının ameliyatın komplikasyonlarını örneğin postoperatif böbrek yetmezliği azaltabileceği düşünülmektedir. Bugüne kadar edinilen tecrübelerle drenaj işleminden kaynaklanan komplikasyonların insidansında bir azalma dikkati çekmektedir. Dekompresyonun hedefi bilirübin seviyesini 10 mg/dL dolaylarına düşürmek olmalıdır. Distal koledok tümörlerinde tümörün tamamı çıkarılabilecek gibiyse radikal pankre-atikoduodenektomi whipple işlemi yapılmalıdır. sekonder olarak tutulması bu yerleşimdeki tümörlerin rezeksiyonundaki güçlüğün esas nedenidir. Orta koledok yada aşağı hepatik kanal tümörleri de eğer mümkünse çıkarılmalıdır. Tümör eksize edilemiyorsa safranın kolesistojejunostomi ya da Roux-en-Y koledokojejunostomi yöntemiyle barsağa akması sağlanmalıdır. Karaciğer hilusundaki tümörler mümkünse rezeke edilmeli ve Roux-en-Y hepatiko-jejunostomi uygulanmalıdır.. Lober ve segmenter kanallara yayılma ile hepatik arter ve portal ven tutulması rezeksiyona engel olan en sık nedenlerdir. Tümör bir lober kanalı yaygın şekilde tutup diğerini tutmazsa tedavi için karaciğerin tutulan lobunu rezeke etmek gerekebilir. Tümör rezeke edilemezse, safra akımı karın duvarı, intrahepatik kanallar, tümör, koledok kanalından geçip tekrar aynı yolla dışarı çıkan bir U tüp ile stent sürdürülebilir. Postoperatif radyoterapi sıklıkla önerilir. Transhepatik bir katater yoluyla iridium 192 teli sokularak tümüne yüksek dozlar verilebilir. PROGNOZ Safra kanalı adenokarsinomu tanısı almış hastaların çoğunda sürviv bir yıldan azdır. Genel olarak 5 yıllık sürviv oranı %15′tir. Bilier siroz, intrahepatik enjeksiyon ve terminal pnö-moniyle birlikte genel zayışık ölümün mutad nedenleridir. Cerrahi iyileşme olmamakla birlikte palyatif rezeksiyonlar ve drenler stent sürvinin uzunluğunu ve kalitesini arttırırlar. Bu hastalıkta sınırlı karaciğer transplantasyonu denemeleri cesaret kırıcıdır; çoğu hastalarda ameliyattan sonra tekrarlama olur. KAYNAKLAR; ORUÇ En konjenital anomaliler safra kanalları birincil kaynağı ön bağırsağa veya lümeni yoğun safra kesesi ve safra divertikül yeniden açılması ihlal tomurcuklanma ihlaline bağlı olabilir. Karaciğer ve safra kanalları, yolk kesesine kranyal olarak yerleştirilen, primer anterior kolonun ventral duvarının böbrek benzeri büyümesinden oluşur. İki yoğun hücre filizinden, karaciğerin sağ ve sol lobları oluşur ve uzun divertikülden karaciğer ve genel safra kanalları oluşur. Safra kesesi aynı divertiküldeki daha küçük bir hücre kümesinden oluşur. Zaten intrauterin gelişimin erken safhalarında, safra kanalları geçicidir, ancak daha sonra çoğalan epitel lümenlerini kapatır. Zaman içinde, safra kesesinin yoğun rudimentinin farklı bölümlerinde eşzamanlı olarak başlayan ve yavaş yavaş tüm safra kanallarına yayılan lümenin yeniden açılması söz konusudur. 5. Haftada mesane oluşumu, genel safra kanalı ve hepatik kanallar tamamlanır ve intrauterin periyodun 3. Ayında fetal karaciğer safra salgılanmaya başlar. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8] Safra kanallarının konjenital anomalilerinin sınıflandırılması Primer anterior bağırsak büyümesinin anomalileri Büyümenin olmaması Safra kanallarının yokluğu Safra kesesi yokluğu Ek büyüme veya büyümenin bölünmesi Ek safra kesesi Dikotiledonlu safra kesesi Ek safra kanalları Büyümeyi sola kaydırmak normalden sağa Safra kesesi sol taraflı düzenleme Yoğun bir gallstick lümen oluşumu anomalileri Safra kanallarının lümeninin oluşumunun ihlali Safra kanallarının konjenital obliterasyonu Kistik kanalın konjenital obliterasyonu Choledocha kisti Safra kesesi lümeninin oluşumunun ihlali Rudimental safra kesesi Mesanenin alt divertikülü Seröz türü "Frig kap" Bir kum saati şeklinde safra kesesi Mesane-hepatik kanalın korunması Vücudun divertikülü veya safra kesesinin serviks İntrahepatik safra kesesinin korunması Safra kesesi rudiment yer imi anomalileri Retroserous "Frig kap" Peritonun ek katları Konjenital yapışıklıklar Gezinme safra kesesi Karaciğer ve pankreatik arterlerin anomalileri Ek arterler Hepatik arterin kistik kanallara göre anormal yeri Bu konjenital anomalilerin genellikle klinik önemi yoktur. Bazen biliyer anomaliler safra kesesi, inflamasyon ve safra taşı oluşumuna neden olur. Bu, safra yolu üzerinde çalışan veya karaciğer transplantasyonu yapan radyologlar ve cerrahlar için önemlidir. Safra yolları ve karaciğerin anomalileri, kalp hastalığı, polidaktili ve polikistik böbrek hastalığı gibi diğer konjenital anomaliler ile kombine edilebilir. Safra yolları anormalliklerinin gelişimi annede örneğin kızamıkçık gibi viral enfeksiyonlarla ilişkili olabilir. [9], [10], [11], [12], [13] Safra kesesi yokluğu Bu nadir konjenital anomalinin iki tipi vardır. Tip I anomalileri, safra kesesi ve ön bağırsağın hepatik divertikülünden gelen mesane kanalının kaçışının ihlali ile ilişkilidir. Bu anomaliler genellikle biliyer sistemin diğer anomalileri ile birleştirilir. Tip II anomalileri, safra kesesinin yoğun rudimentinde bozulmuş lümen formasyonu ile ilişkilidir. Genellikle ekstrahepatik safra kanallarının atrezisi ile kombine edilirler. Bir safra kesesi sadece ilkel bir durumda bulunur. Bu anomaliler, safra yollarında konjenital atrezi belirtileri olan bebeklerde görülür. Çoğu durumda, bu çocukların başka ciddi konjenital anomalileri vardır. Yetişkinlerin genellikle başka anomalileri yoktur. Bazı durumlarda, karın veya sarılıkların sağ üst kadranda ağrı mümkündür. Safra kesesi ultrason ile tespit edilememesi bazen safra kesesi hastalığı olarak kabul edilir ve hastayı operasyona gönderir. Doktor, safra kesesinin agenezi veya ektopik lokalizasyonunun farkında olmalıdır. Tanı koymak için kolanjiyografi en önemli faktördür. Operasyon sırasında safra kesesinin görünmemesi onun yokluğunun bir kanıtı olarak hizmet edemez. Safra kesesi karaciğerin içine yerleştirilebilir, kolesistite bağlı belirgin adezyonlarda, atrofilerde saklanabilir. İntraoperatif kolanjiyografi yapılmalıdır. Çift safra kesesi Bir çift safra kesesi çok nadirdir. Karaciğer veya genel safra kanalında embriyonik gelişim olduğunda, genellikle küçük cepler oluşur. Bazen devam eder ve doğrudan karaciğer dokusundan geçebilen kendi kistik kanalına sahip ikinci bir safra kesesi oluştururlar. Cep, vesiküler kanaldan oluşturulduysa, iki safra kesesi ortak bir Y-şekilli mesane kanalına sahiptir. Bir çift safra kesesi çeşitli görüntüleme teknikleri kullanılarak tanımlanabilir. Ek organda, patolojik süreçler sıklıkla gelişir. Bir bipartit safra kesesi oldukça nadir görülen bir konjenital anomalidir. Embriyonik dönemde safra kesesinin iki katına çıkmaktadır, ancak orijinal bileşik korunur ve ortak bir mesane kanalı olan iki ayrı bağımsız mesane oluşur. Anomalinin klinik önemi yoktur. [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22] Ek safra kanalları Ek safra kanalları nadirdir. Ek kanal genellikle karaciğerin doğru kısımlarına değinir ve başlangıç ile mesane kanalının birleştiği yer arasındaki aralıkta ortak hepatik kanala bağlanır. Bununla birlikte, mesane kanalına, safra kesesine veya ortak safra kanalına bağlanabilir. Mesane-hepatik kanalları, sağ ve sol hepatik kanalların lümeninin rekanalizasyonunu bozarak karaciğer parankimi ile safra kesesinin var olan fetal bağlantısının korunmasından dolayı oluşur. Safra çıkışı, doğrudan depolanmış hepatik veya genel hepatik kanala veya duodenuma akan mesane kanalı tarafından sağlanır. Kazara bandaj veya çaprazlama, striktür veya fistül gelişebileceği için, safra yolları ve karaciğer transplantasyonu üzerindeki operasyonlarda ek kanalların varlığı dikkate alınmalıdır. [23], [24], [25] Safra kesesi sol taraflı düzenleme Bu nadir anomaliyle, safra kesesi hilal ligamentinin solundaki karaciğerin sol lobunun altında yer alır. Karaciğer divertikülünden gelen rudimentin embriyonik dönemde sola göç etmesi ile oluşur. Aynı zamanda, normal bir safra kesesinin gelişimi veya gerilemesi bozulursa, sol hepatik kanaldan ikinci safra kesesinin bağımsız bir oluşumu mümkündür. İç organların transpozisyonu ile, karnın sol tarafında yer alan safra kesesi ve karaciğerin normal interpozisyonu korunur. Safra kesesinin sol taraflı düzenlemesinin klinik önemi yoktur. Sines Rokitansky Aschoff Rokitansky Aschoff sinüsler mesane lümeninde basınç artırıldı özellikle kronik kolesistit belirgindir kas tabakası içi divertikülozu içinden safra kesesi, ve gryzhepodobnye çıkıntılar mukoza vardır. Oral holetsistografii Rokitansky Aschoff sinüsler safra kesesi etrafında bir taç benzerler zaman. Katlanmış safra kesesi Safra kesesi, dipte keskin bir bükülme sonucu, sözde Frig kapağına benzeyecek şekilde deforme olur . Frig kap, eski Frigyalılar tarafından giyilen kavisli veya ön eğimli üst kısmı olan konik bir kap veya başlıktır; Buna "özgürlük sınırı" Oxford İngilizce Sözlük denir . İki çeşit anomalisi vardır. Ve vücut ile dip arasındaki viraj, retrograd bir "Frig kapağı" dır. Bunun nedeni, embriyonik fossa içindeki safra kesesinin anormal bir katının oluşmasıdır. Vücut ve huni arasındaki viraj, serpme bir "Frig kap" dır. Bunun sebebi, gelişimin ilk aşamalarında çukurun anormal eğrisidir. Safra kesesinin bükülmesi, safra kesesinin yoğun epitelyal rudimentinde lümen oluşumundaki gecikme sonucu oluşan fetal ligamentler veya rezidüel septa ile sabitlenir. Katlanmış safra kesesinin boşaltılması ihlal edilmez, bu nedenle anomalinin klinik önemi yoktur. Kolesistografinin verilerini doğru bir şekilde yorumlamak için bunu bilmelisiniz. Bir kum saati şeklinde safra kesesi. Muhtemelen, bu anormallik, muhtemelen daha serpilen bir tür "Frig kapağı" dır. Kasılma sırasında alt pozisyonun sabitliği ve safra kesesinin iki kısmı arasındaki iletişimin küçük boyutu, bunun sabit bir konjenital anomali olduğunu göstermektedir. [26], [27], [28], [29], [30], [31] Safra kesesi ve kanalların divertikülü Vücut ve boyun divertikülü, normalde embriyonik dönemde safra kesesini karaciğere bağlayan kalan vezikoüreteral kanallardan gelebilir. Alt kısmın divertikülü, safra kesesinin yoğun epitelyal rudimentinde lümenin tam olarak yeniden oluşmasıyla oluşur. Safra kesesi tabanının bulunduğu bölgede eksik bir septumu çekerken, küçük bir boşluk oluşur. Bu divertiküller nadirdir ve klinik önemi yoktur. Konjenital divertikül , kısmi perforasyonun bir sonucu olarak safra kesesi hastalıklarında gelişen psödodivertiklerden ayırt edilmelidir . Bu durumda psödodivertikul genellikle büyük bir safra taşı içerir. [32], [33], [34], [35] Safra kesesinin intrahepatik yeri Safra kesesi normal olarak intrauterin gelişimin ikinci ayında karaciğerin bir dokusu tarafından çevrelenir; Gelecekte karaciğerin dışında bir yer kaplar. Bazı olgularda safra kesesinin intrahepatik konumu devam edebilir. Safra kesesi normalden daha yüksektir ve az ya da çok bir karaciğer dokusuyla çevrelenmiştir, fakat tamamen değil. Sıklıkla kasılmaları zor olduğundan patolojik süreçler gelişir, bu da enfeksiyona ve daha sonra safra taşlarının oluşmasına katkıda bulunur. Safra kesesi konjenital spazmları Safra kesesinin konjenital spazmları çok yaygındır. Anterior mezenterik uzanırken, küçük bir bez oluşturan embriyonik gelişim sırasında oluşan periton tabakasıdır. Adezyonlar, karaciğer bükme kolona duodenuma safra kesesi üzerinden bir yanal doğrultuda safra kanalından uzanabilir veya karaciğer bile doğru lob bir açıklık delik Winslow kapatılması olası bir bezdir. Daha az belirgin değişikliklerle, sivri küçük omentumdan kistik kanaldan ve ön safra kesesine yayılır veya safra kesesinin mezenterisini oluşturur “gezen” safra kesesi. Bu yapışmaların klinik önemi yoktur. Cerrahi girişimler olduğunda, inflamatuar yapışıklıklar için alınmamalıdır. [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43] Safra kesesi ve safra kesesi bükülmesi Olguların% 4-5'inde safra kesesi onu destekleyen bir membrana sahiptir. Periton, safra kesesini çevreler ve safra kesecini karaciğerin alt yüzeyine sabitleyen bir kat veya mezenter oluşturan iki yaprak şeklinde birleşir. Bu kat, safra kesesinin karaciğerin yüzeyinin 2-3 cm altına "asılmasına" olanak tanır. Mobil safra kesesi dönebilir, bu da bükülmesine yol açar . Aynı zamanda, enfarktüsün bir sonucu olarak mesanenin kan akımı bozulur. Safra kesesi torsiyonu genellikle yağsız yaşlı kadınlarda görülür. Omentumun yaşlanan yağ tabakası azaldıkça ve karın boşluğunun ve pelvisin kaslarının tonunda bir azalma, karın boşluğunun kaudal yönde kaymasına neden olur. Mezentere sahip safra kesesi bükülebilir. Bu komplikasyon, çocuklukta da dahil olmak üzere herhangi bir şekilde gelişebilir. Torsiyon, epigastrik bölge ve sağ hipokondriyumda kalıcı bir ani güçlü ağrı ile ortaya çıkar ve arkaya doğru yayılır ve kusma ve çökme ile birlikte görülür. Genişlemiş bir safra kesesini andıran palpabl tümör benzeri formasyon, birkaç saat içinde kaybolabilir. Kolesistektomi endikedir. Eksik torsiyonun tekrarları, yukarıda tarif edilen semptomların akut atakları ile eşlik eder. Ultrason veya BT taraması yapıldığında, safra kesesi karın alt kısmında ve hatta pelvik boşluğun içinde, uzun, kavisli bir aşağı akışlı mesane kanalında yer alır. Kolesistektomi erken yaşlarda gösterilmiştir. Mesane kanalı ve kistik arterin anomalileri Olguların% 20'sinde mesane kanalı, tek bir bağ dokusu tünelinde ona paralel olmaksızın derhal ortak hepatik kanala bağlanır. Bazen ortak hepatik kanalın etrafında spiraller. Bu anomali cerrahlar için çok önemlidir. Vesiküler kanal dikkatlice ayrılıncaya ve ortak hepatik kanalla bağlantısının yeri ortaya çıkana kadar, ortak hepatik kanalın ligasyonu riski felaketle sonuçlanır. Kabarcık arteri, normlardaki gibi sağ hepatik arterden, sol karaciğerden veya hatta gastroduodenal arterden ayrılmaz. Ek vesikal arterler genellikle sağ hepatik arterden uzaklaşır. Bu durumda, cerrah da mesane atardamarını vurgulayarak uyanık olmalıdır. [44], [45], [46], [47], [48], [49] Benign biliyer striktür Benign safra kanalı striktürleri genellikle ameliyat sonrası, özellikle de laparoskopik veya "açık" kolesistektomi sonrası nadirdir. Ayrıca, primer sklerozan kolanjit, kronik pankreatit ve abdominal yaralanmalar ile karaciğer transplantasyonu sonrası gelişebilirler. Safra kanallarının darlıklarının klinik belirtileri, sepsis ve ağrı ile birlikte olabilen kolestazdır. Tanı kolanjiyografi kullanılarak yapıldı. Çoğu durumda, hastalığın nedeni klinik tabloya dayanarak oluşturulabilir. [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56] Kalbi besleyen koroner atar damarlarda ateroskleroz sonucu oluşan hastalık sürecine koroner kalp hastalığı denilmektedir. Bu hastalıkta, kalp kasını besleyen atardamarlarda kısmi yâda tam tıkanma sonucu kan akımının tamamen yada kısmi olarak kesilmektedir. Bu hastalık, tanıda altın standart yöntem olarak gösterilen koroner anjiyografi yöntemi ile kesinleştirildikten sonra, a İlaçla tedavi medikal tedavi b Balon/stent tedavisi Perkütan koroner girişim c Koroner bypass ameliyatı Tedavi seçeneklerinden birisine karar verilir. BALON TEDAVİSİ Koroner kalp hastalığında, balon tedavisi dünyada ilk olarak 1977 yılında, Dr Andreas Gruentzig tarafından uygulanmıştır. Bu tedavi, kalp hastalıklarının girişimsel yöntemler ile tedavi edilmesi sürecini başlatmış ve hastalığın tedavisinde bir devrim yaratmıştır. En ideal kateter, olabildiği kadar en küçük olan kateterdir. En ideal balon, hastaya en az zararı veren, olabileceği kadar da en büyük olan balondur. - Andreas Gruentzigİnsanda balon ile kalp damarını açan ilk kişi 1977 Zurih Yöntem, koroner işlemine benzer şekilde uygulanmaktadır. İnce bir tüp vasıtasıyla kasık yada kol atardamarından girilerek, özel borular kateter ile kalbe ve koroner damarlara ulaşılır. Bu kateterler içerisinden çok ince bir tel ile dar veya tıkalı olan segment geçildikten sonra, tel üzerinden özel bir balon gönderilir. Balonun uygun pozisyonda olduğuna emin oluduktan sonra balon hastalıklı segment üzerinde şişirilir. Balonun sertliği ve şişmenin etkisiyle darlık bölgesi ezilerek genişler ve normal yada normale yakın olan damar boyutuna ulaşır. Saniyeler sonra balon söndürülerek işleme son verilir. Halk arasında ’balon patlatmak’’ olarakta bilinen işlem tamamlanmıştır. STENT TEDAVİSİ Koroner arter hastalığında kapalı yöntem ile gerçekleştirilen balon tedavisin yarattığı devrim bir çok yeni balonun, çeşitli kılavuz tellerin ve değişik yapıda kateterlerin geliştirilmesibe yol açmış ve girişimsel kardiyoloji başdöndürücü bir hızla ilerlemeye devam etmiştir. Ancak ilerleyen yıllarda görülmüştür ki balon işleminden sonra açılan damarların büyük bir çoğunluğunda tekrardan daralma ortaya çıkmıştır. Bunun üzerine bu durumu engelleyebilmek adına, stent adı verilen ve balon şişirildiğinde damar duvarına oturan ve damarın elastik tepkimesi ile birlikte plağın tekrar büyümesini engelleyecek bir nevi kafes benzeri özel cihazlar keşfedilmiş ve geliştirilmiştir. İnsanda ilk stent implantasyonu 1986 yılında Paul ve Sigwart tarafından yapılmıştır. Balon tedavisinin kullanımından yaklaşık 10 yıl sonra kullanıma giren stentler, neredeyse tüm perkütan koroner girişimlerde kullanılmaya başlanmış ve 2000’li yıllarda ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir. Stentler, kafes şeklinde, küçük metal tüplerdir. Genellikle 2-4 mm çap ve 10-30 mm uzunluğundadır. İnik balonun üzerine büzülü olarak yerleştirilmişlerdir. Bu şekilde aynı bir balon işlemi yapılıyor gibi hastalıklı damara ulaşılır. Stentin hastalıklı damar hizasında olduğundan emin olduktan sonra balon şişirilir. Balon şişirildiğinde, hastanın dar veya tıkalı damarı basıncın etkisiyle genişler, darlık ve tıkanıklık ortadan kaldırılabilir. Bu sırada stentte açılmış olur ve damar duvarına saplanarak gömülür ve damarı destekler. Böylece balonla açılan damarın tekrar daralması ihtimali azalmış olur. Saniyeler sonra balon söndürülerek işleme son verilir. STENTLER YENİDEN TAKILABİLİR Mİ? Evet stentler yeniden tıkanabilir. 2 tip tıkanma vardır. a Ani tıkanma Akut tromboz b Tekrar daralma Restenoz Ani tıkanma Akut tromboz Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştır çıplak stent, bare metal stent. Stent yerleştirildikten sonra vücut stenti yabancı bir cisim olarak algılayarak ona reaksiyon verebilir. Pıhtılaşmadan sorumlu hücreler stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent pıhtı ile tıkanır. Acil olarak tekrar balon-stent yapılması veya bypass cerrahisi gerektiren ani tıkanma oranı %2 civarındadır. Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha klopidogrel, prasugrel, tikagrelor içeren ilaçlar verilir. Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı akut tromboz azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir. Pıhtı ile tıkanma riski zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi damar dokusu ile kaplanır, böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz. Tekrar daralma Restenoz Darlık giderilirken yapılan ezme, sıkıştırma, parçalama işlemini vücut bir yaralanma gibi algılar ve orayı tamir etmeye başlar. Aynı dizimizi veya dirseğimizi kanattığımızda yara yerinde olan iyileşme dokusunun bir benzeri, stent içinde de oluşur. Bazı hastalarda bu iyileşme dokusu abartılı olarak stenti tıkayacak kadar çok olabilir. Buda hastada tekrar şikayetlere neden olarak koroner anjiyografi tetkikinin tekrarlanmasına kadar gidebilir. STENTİN YENİDEN DARALMASI KİMLERDE DAHA FAZLA GÖRÜLÜR? a Diabetes mellituslu olanlar şeker hastalığı b Önceden stent içinde daralma öyküsü olanlar c Damardaki darlık uzunluğunun 20 mm’den fazla, damar çapının ise mm’den küçük olması d Darlığın iki damarın birleşim yerinde olması Bu durumu önleyebilmek için 2000’li yıllarda ilaç kaplı stentler geliştirilmiş ve kullanıma girmiştir. İlk 6 ay içinde stent içinde tekrar daralma oranı, ilaçsız stentlerde % 20-40 oranında iken ilaçlı stentlerde bu oranın % 5-10 düzeyinde olduğu ileri sürülmektedir. İLAÇ KAPLI STENT NEDİR? AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI NELERDİR? Her ne kadar yağ ile ilgisi olmasa da halk arasında "yağlı stent" olarak da bilinmektedir. Çıplak yani ilaçsız metal stentlerde oluşan darlıkları restenoz önleyebilmek için ilaç kaplı sirolimus, paclitaksel vb. stentler geliştirilmiştir ilaçlı stent, DES, drug eluting stent. Bu stentlerin üzerinde bulunan özel ilaçlar aslında kanser tedavisinde de kullanılan ve hücre çoğalmasını engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar stentin iç yüzeyine özel yöntemler ile yerleştirilir ve bir müddet oradan ilacı damar duvarına sızdırır. Bu şekilde damar duvarında hücrelerin çoğalıp orayı tekrar daraltmasını engellemek amacıyla üretilmişlerdir. Ancak ilaçlı stentler, 2 tıkanma tipinden birisi olan damar içi yeniden daralmayı önlerken, tromboza başlı ani tıkanma riskini azaltmamaktadır. Hatta salınan ilaç, stent yüzeyinin damar dokusuyla kaplanmasını engellediği için stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas etmektedir ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle, ilaçlı stent takılan hastalarda, aspirinle beraber kullanılan ikinci kan sulandırıcı ilaca klopidogrel, tikagrelor, prasugrel daha uzun süre devam edilmesi gerekmektedir. İlaç kaplı stentler, uzun vadede yavaş yavaş daralma riski bakımından çıplak stentlere göre daha üstündür. Ancak kan sulandırıcı ilaçlardaki basit bir aksama durumunda, ani tıkanma tehlikesi bakımından ilaçsız stentelere göre daha fazla risk yaratabilir. Herhangi bir ameliyat, diş çekimi nedeniyle bu ilaçlara ve aspirine kısa bir süre için de olsa ara verilmesi istendiğinde, özellikle ilaç kaplı stentlerde ilk 6 ay içinde, son derece ciddi sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca bu ilaçları kesip heparin veya benzeri ilaçlarla telafi etmenin de pek güvenli bir yol olmadığı anlaşılmıştır. Dolayısı ile ilaç kaplı stent takılması düşünülen hastalarda, en azından ilk 6 ay, hatta tercihen 1 yıllık dönem için, bir ameliyat veya diş tedavisi olasılığının bulunmaması gereklidir. Ancak ilaçsız stent takılmış olanlarda stentin metal yüzeyi kısa sürede damar dokusu ile kaplanmakta, bu nedenle kısa süreli ikili kan sulandırıcı tedavi yeterli olmaktadır. Yine uzun süre ikili kan sulandırıcı kullanmak gerektiğinden, kanama öyküsü olan veya kanama riski yüksek olarak değerlendirilen hastalarda da öncelikli olarak ilaçsız stent uygulamak düşünülebilir. İlaç kaplı stentler normal stentlerden hangi durumlarda üstündür? a Damarın ince yapılı olması b Darlığın uzun olması c Şeker hastalığı varlığı d Tekrar daralma ihtimalinin yüksek olacağı kritik noktalardaki darlıklar e Damarların başındaki darlıklar Hasta stent işleminden ne kadar zaman sonra normal hayatına döner? Hasta işlem sonrasında hastanede 1 gün süreyle takip edilir ve 1 gün sonrasında günlük hayatına geri döner. ERİYEN STENT NEDİR? AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI MEVCUT MUDUR? Eriyen stentler, takıldıkları damarda birkaç ayda erimeye başlayıp en geç 2 yıl gibi bir sürede geride kalıntı bırakmadan kaybolan stentlerdir. Şu anda kullandığımız çıplak metal veya ilaçlı stentlere göre bazı avantajları vardır. Bu avantajlar a Eriyip kaybolduğu için, stentin takıldığı komşu damarın ağızlarını tıkamaz ve takılan damarın genişleyip büzülmesine izin verirler. b MR cihazında görüntülemeye engel olmazlar. c Eriyip kayboldukları için metal yüzeyin neden olduğu olaylara sebebiyet vermezler. Bu nedenle, uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanımına gerek kalmayabilir. d Geride metal bir iskelet bırakmadıkları için aynı noktadan yapılacak bypass ameliyatı veya yeni bir stent takılması için herhangi bir engel oluşturmazlar. Bu teorik avantajların gerçekleşip gerçekleşmeyeceği, deneyimin az olması nedeniyle belirsizdir. Bu yüzden, eriyebilen stentler yer yer uygulanıyor olmakla beraber henüz yaygın olarak kullanıma girmemiştir. Koroner arter hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar, balon/stent veya bypass işlemleri damardaki hastalığı tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Dolayısıyla hastanın risk faktörlerini azaltmaya dikkat etmemesi, ilaçlarını muntazam kullanmaması durumunda darlıkların tekrarlayabileceği unutulmamalıdır. Belirtiler -Sarili; -Yüksek ateş ve üşüme nöbetleri; -Dışkının kil rengi olması; -Çay veya kahverengi idrar, -Karnın üst kısmında anormal ağrı. Tehlike Belirten İşaretler -Şok Soğuk, ıslak ve soluk ciltle birlikte za­yıf ve hızlı nabız atışı. -Zihinsel karışıklık. Ana safra kanalında hem karaciğerden hem safra kesesinden onikiparmak bağırsağa safranın geçmesi için yol safra kesesi taşı bu­lunması en çok görülen safra kanalı tıkanması nedenidir. Safra kesesi taşı ameliyatla alındık­tan choleçystectomy sonra ana safra yolun­da bir taş kalabilir. Bu az vakada görülür. Taşlar dar safra kanalını tıkayabilir ve karnın üst sağ kısmında ağrılara neden olabilir. Ekseriyetle sık sık yükselen ateş, üşüme, titreme ve sararma akut safra yolu tıkanması belirtileridir. Ana saf­ra kanalı yolu ve pankreas kanalı birçok kim­sede birleşik olduğu için safra kanalındaki bir tıkanma pankreas kanalında bir tıkanmaya gi­debilir ve bunun arkasından pankreas iltihabı gelir Pankreatit. Ana safra yolunun tıkanması acil bir vakadır. Tıkanıklığın derhal giderilmesi gerekir. Safra kanalı tıkanması kanalda bir da­ralma, sıkışma iltihaplanma veya kanser be-bebiyle de olabilir. Diğer Nedenler Safra kesesi ameliyatından sonra, oluşan nedbe dokusuna bağlı bir daralma kanallarına kanama olduğunda hemo-bili denir, bir pıhtı oluşarak safra kanalını tıkayabilir, bazen safra kanalı ve karaciğer ameli­yatlarından sonra ortaya çıkabilen bu durum, çoğu kez kendiliğinden ortadan kalkar. Eğer kendiliğinden iyileşmezse, ameliyatla çıkarıl­ması gerekir. Hemobilili hastalarda çoğu kez, karın ağrısı, sarılık ve dışkıda gizli kan bulunur. Safra kanalı duvarının kalınlaşarak sertleşti­ği, primer sklerozan kolanjit denilen bir hasta­lıkta da kısmi safra kanalı tıkanması hastalık safra kanalı taşlarındakine benzer şi­kayetlere neden olabilir; ayrıca, siroz, karaciğer yetmezliği ya da yemek borusuda oluşmuş va­rislerde kanamaya da yolaçabilir. Safra kanalındaki habis bir tümör de tıkan­maya neden olabilir. Tıkanmaya yolaçabilecek diğer hastalıklar arasında, safra yollarının duva­rına baskı yapabilecek akut ya da kronik pank­reas iltihaplan, pankreasta habis bir tümör, lenfoma ve vücudun diğer bölümlerinden ya­yılmış bir habis tümör Tedavinin başlıca kanalındaki tıkanıklığı ortadan kaldırmaktır. Ameliyat Ve Endoskopiyle Tedavi Tıkanmanın nedeni safra kanalındaki bir tassa ve safra kesesinde de taş varsa, taşları çı­karmak için ameliyat yapılabilir. Eğer ameliyat sizin için tehlikeli ya da safra kesesi daha önce çıkarılmışsa, ERCP bkz. Safra ve Pankreas Ka­nallarının Radyolojik Muayenesi denen özel bir girişim yapılarak taş çıkarılabilir. Eğer tıkanma nedeni safra yollarındaki bir nedbe dokusu ya da daralmaysa, kanalı açmak için ameliyat yapılır ya da özel bir tüp takılır. İlaç Tedavisi Uzun süreli safra kanalı tıkanması sonucu sık olarak ortaya çıkan kaşınma, kolestiramin denen bir ilaçla tedavi edilebilir. Doktorunuz, K, A ve D vitaminleri de verilebilir. Eğer ateş de varsa, genellikle damar yolu ile antibiyotik tedavisi yer alan yazılar bilgilendirme amaçlıdır, İlaç önerisi ve tedaviler için lütfen doktorunuza başvurunuz..

safra kanalına takilan stent ağrı yaparmı